НАЧАЛО | ЛЕЧЕНИЕ | НАУКА | ПРОИЗВОДСТВО | ИНФОРМАЦИЯ | КОНТАКТЫ
 
Октябрь 2017 года

Отзывы о лечении в период июль-сентябрь 2017 года в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова
Август 2017 года

Отзывы о лечении в период с апреля 2017 по июль 2017 года в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова
Апрель 2017 года

Отзывы о лечении в период с декабря 2016 по март 2017 года в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова
Сентябрь 2016 года

Опровержение и обличение на выписку из Протокола №5 заседания Клинического Совета ГБОУ ВПО Рязанского ГМУ МЗ РФ от 18.12.2015г.
Август 2016 года

Рассмотрение запроса Министерства здравоохранения Рязанской области №11/кол-2543 от 04.12.2015г. Об оценке экспертного заключения д.м.н., профессора кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России д.м.н. Баззаева Т.В.
Июль 2016 года

Новые отзывы о лечении в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова за январь-июнь 2016 года
март 2016 года

Медицинская помощь, оказываемая в условиях дневных стационаров Об условиях оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи
февраль 2016 года

Отзывы о лечении в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова за 2016 год
январь 2016 года

Экспертное заключение профессора, д.м.н. Базаева Т.В. на имя Уполномоченного по правам человека
декабрь 2015 года

Отзывы о лечении в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова за 2015 год
август 2015 года
Клиника Епифанова в системе ОМС
ООО "КЛИНИКА ЕПИФАНОВА" внесена в реестр медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Лицензия: ЛО-62-01-001145 выдана 13.05.2014 до 13.05.2099 Дата включения в реестр МО: 08.07.2015
май 2015 года
Выпущено методическое пособие
Что надо знать пациенту, страдающему заболеванием сосудов, чтобы избежать инфаркта, инсульта, тромбэмболию легочной артерии, гангрену конечности, диабетическу стопу и ретинопатию
(советы врача с 45-летним опытом профилактики и лечения сосудистых больных и автора нового вида специализированной медицинской помощи с применением ПМУ «Скафандр Епифанова»)
Апрель 2015 года
Отзывы о лечении в клинике сосудистой хирургии по методу Епифанова за 2015 год
Перейти в раздел отзывов

Январь 2015 года
Публикации в журнал "Имидж и здоровье", №1(166)
Гордость рязанской медицины

Август 2014 года
Цикл публикаций в газете Вечерняя Рязань
  • Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК)

  • "Методы профилактики и лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВРНК)"

  • "Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК)"

  • "Методы профилактики и лечения тяжелых стадий посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей (ПТФС)"

    Июнь 2014 года
    Публикации в журнал "Ангиология и сосудистая хирургия" №20 (2/2014)
    К вопросу классификации в РККИ для группировки больных ХОПАНК

  •   Rambler's Top100


    Критерий несостоятельности ангиологии в объяснении и лечении восходящего некроза тканей конечности на фоне болей покоя и необходимости внедрения в здравоохранение РФ нового вида специализированной стационарной медицинской помощи

    д.м.н. Епифанов А.Г., к.м.н. Епифанова Е.А.
    Управление здравоохранения администрации г.Рязани
    МУЗ Рязанская городская клиническая больница №10
    УЗ Медицинский центр наукоемких технологий

    УДК 616.13 - 007.272 + 617.58 - 0024 - 084 ББК 54.102 Российский Научный Журнал №1, 2007

    В статье представлен анализ данных литературы и собственных исследований авторов по проблеме хронической критической ишемии конечностей (ХКИК), которая оказалась непосильной задачей для современной ангиологии, - в связи с неясностью путей поиска достоверных критериев оценки жизнеспособности конечности и научно-обоснованных показаний к реваскуляризующим операциям. Приводятся доказательства невозможности с позиций современной ангиологии дать определение ХКИК, а следовательно научно обосновать необходимость выполнения реваскуляризующих операций у больных с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей конечностей. Приводятся доказательства недостоверности результатов лечения путем реваскуляризующих операций. Доказано, что в основе развития и прогрессирования хронической ишемии конечностей лежат не процессы артериальной недостаточности, а первичные поочередные изменения в структуре 3-х энергетических тел человека, генерирующих субъективные ощущения с пораженной конечности.

    Особо подчеркивается, что первичные поочередные изменения структур 3-х энергетических тел вызывают явления нарастающего пирокинеза в органическом теле больного и вторичную генерации 3-х видов кожной чувствительности, запускающей все виды регуляции в организме больного. Подчеркивается, что новая концепция патогенеза ХИК и предложенные методы ее профилактики и лечения всесторонне и в течение многих лет проверялись комиссиями МЗ СССР и МЗ РСФСР на основании приказа МЗ СССР No589 от 17.06.1982г. Приводится решение I Всероссийской научно практической конференции о необходимости внедрения во всех регионах России нового вида специализированной стационарной медицинской помощи больным с ХКИК.

    Термин "критическая ишемия конечности" (КИК) был введен Bell и соавт. для принципиального выделения группы больных с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей конечности [1]. Они предположили, что у данной группы больных имеется такая степень хронической ишемии (КИК), которая в результате существенного улучшения кровообращения на конечности перейдет в субкомпенсированную (II ст. по Фонтейну), Это спасет конечность или ограничится малой ампутацией. Исходя из этих соображений, сосудистые хирурги для профилактики ампутаций пошли по пути разработки технологии операций максимально реваскуляризующих конечность [2-10,15,16,25,32]

    "Однако, клинические исследования проведенные за последне 10 лет в ведущих сосудистых центрах не показали уменьшения числа высоких ампутаций конечности и не установили обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций" [11]

    Главной причиной неудач, по мнению сосудистых хирургов, является то, что больные с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей конечности очень неоднородны и имеют разные степени выраженности хронической ишемии [17,26,39].

    По их мнению, отрицательные результаты наблюдаются там, где КИК перешла в необратимую (декомпенсированную) ишемию, где необходима ампутация [12-14,46].

    Для улучшения отбора больных на реконструктивные операции потребовались точные критерии для постановки диагноза КИК. Но, сначала надо было объяснить сущность КИК, т.е. дать ее научное определение. Вот здесь и начались трудности, которые стали непреодолимыми.

    Как пишет Е.П.Бурлева "Определение ХКИК является ключевым вопросом проблемы. Наличие данного состояния диктует хирургу применение принципа максимальной реваскуляризации конечности и отказ от ампутации" [11,24-27,31,51].

    В связи с отсутствием определения КИК и точных критериев ее идентификации у конкретного больного над хирургом висит опасность судебного иска из-за врачебной ошибки по выбору вида операции: реконструктивная или ампутация. Как видим, проблема ХКИК остра как для хирурга, так и для больного и в течение 25 лет с момента ее введения в клинику, она до сих пор не только не решена, а еще больше усложнена, запутана из-за увеличения количества определений по ее объяснению [15,16,26,28,31,32,37,39,41].

    "Прямого ответа на дилемму ампутация или сложная операция с повышенным риском для жизни и сомнительным исходом до сих пор не найдено> [11].

    Вопрос не решается и потому, что Bell и соавт. допустили грубую ошибку, которую из ангиологов никто не исправил, а сомнения были [17,39].

    Нельзя было одним из состояний развития хронической ишемии конечностей (ХИК) характеризовать разнородную группу больных объединенных по 2-м размытым критериям: 1. Обширному спектру субъективных ощущений с конечности, в виде болей покоя в неопределенном интервале времени без учета наличия других субъективных ощущений с конечности. 2. Обширному спектру некротических изменений в области стопы под названием язвы и дистальные некрозы тканей конечности при отсутствии научно- обоснованных критериев их идентификации. Как установлено последними исследованиями [18-23] - субъективное ощущение боли, зябкости, жжения, сдавления и др. связано с изменением величин 3-х биоконстант, изменением структуры 3-х энергетических тел, которые не являются частью физического тела человека, а представляют собой стоячие волны, образованные путем сложения множества систем, состоящих из 3-х когерентных квантов поля, векторы сил которых находятся на трех взаимно перпендикулярных плоскостях и направлены в одну точку [21].

    Некротические изменения в тканях также имеют сложную природу, особенно, если идет процесс медленного образования сухой гангрены на фоне сильнейшего жгучего болевого синдрома. Это, прежде всего, процесс пирокинеза (обугливания), а точнее невозможность превращения сложных углеводородных цепочек в CO2 и Н2О из-за блокады утилизации кислорода. В этих условиях белки, фосфолипиды и гликопротеиды, теряя воду, переходят из золеобразного в гелеобразное состояние; гели теряя атомы водорода превращаются в структуры углеподобного типа, в виде торфа и бурого угля (некроз древесины).

    Так как процесс пирокинеза сопровождается жгучей болью, то для его подавления больной увлажняет область некроизменений. Этот процесс лежит в основе старения, а именно медленного горения органического тела человека. Если процесс принимает цепной характер, то тело сгорает очень быстро. При этом одежда человека не горит. Энергия уходит в ви де холодного излучения (синий, фиолетовый, ультрафиолетовый и другие спектры света) [21,23]

    При КИК, особенно на фоне невыносимого болевого синдрома, идет быстро восходящий некроз тканей, обусловленный не только процессом пирокинеза, но так же из-за генерации мощной тактильной , температурной, болевой чувствительности, которые запускают защитные реакции в физическом теле организма по отторжению и ограничению мертвых тканей. Это реакция со стороны иммунной системы по образованию аутоантител на аутоантигены. Агрессия со стороны лимфоцитов и нейтрофилов. Нарастает процесс ограничения кровоциркуляции в пораженных тканях из- за ухудшения реологии крови, гиперкоагуляции и сбрасывания артериальной крови по артерио-венозным анастомозам. Накопление цитокинов усиливает повреждение клеток, эндотелия сосудов. Все это ведет к обезвоживанию умирающих тканей конечности и усилению в них процесса пирокинеза, который, распространяясь на вышележащее ткани, ведет к восходящему некрозу. Процесс восходящего некроза, изменяя структуру физического тела на конечности, изменяет условия обмена квантами энергии частей 3-х энергетических тел (тактильного, теплового, болевого), которые занимают пространство физического тела пораженной конечности, что ещё больше усиливает субъективное ощущение больного в виде жгучих, пульсирующих и невыносимых болей покоя. Невыносимое субъективное ощущение боли заставляет больного отказаться от части физического тела, т.е. согласиться на ампутацию [15,19,20].

    Как видим, у больных при сильных болях покоя в конечности и наличии видимых некротканей (язвы и некрозы) реконструктивные операции по восстановлению магистрального кровотока бесперспективны, т.к. ниже уровня артериол восстановить артериальный кровоток из-за явлений пирокинеза и распада клеточных и тканевых структур невозможно, т.е. поздно. Необходимо прежде всего проводить мероприятия по уменьшению субъективных ощущении с конечности: тактильных , тепловых и болевых, что ведет к подавлению тактильной, температурной, и болевой чувствительности, т.к. прямое подавление чувствительности анестетиками или импульсами тока, как показывает практика недостаточно. Необходимо подавить или резко ослабить процессы пирокинеза на пораженной конечности. На фоне основных мероприятий по борьбе с постоянными субъективными ощущениями в области пораженной конечности и явлениями пирокинеза на уровне целого организма, необходимо одновременно проводить известные мероприятия по улучшению реологии крови на уровне целого организма, а так же подавлять аутоиммунный процесс и использовать все меры профилактики, которые доказали свою безвредность и эффективность (отказ от курения, избегание стрессов, механических повреждений пораженной конечности и др.). 25- летняя практика применения новой медицинской технологии лечения путем воздействия на энергетические тела человека и процессы пирокинеза в организме больного (технология лечения с применением ПМУ "Скафандр Епифанова" доказала, что больных с постоянными болями покоя и дистальными некрозами тканей конечностей надо лечить в условиях специализированного хирургического стационара с применением ПМУ "Скафандр Епифанова" [22]. 25-летний опыт работы отделения сосудистой хирургии с применением ПМУ "Скафандр Епифанова" организованного по приказу No589 от 17.06.1982г. МЗ СССР однозначно доказал, что для этой категории больных надо создавать новый вид специализированной стационарной медицинской помощи, который организован только в условиях муниципального здравоохранения г.Рязани. Несмотря на то, что приказом МЗ СССР No589 предусматривались меры по внедрению этого вида специализированной медицинской помощи, МЗ и СР РФ ничего не делает по выполнению приказа в части его внедрения [22].

    Прошедшая в г. Рязани 13-15 октября 2005г. I Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечностей у больных с самопроизвольной гангреной при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей в РФ" [23] обсудила эту жгучую медицинскую и социальную проблему для

    России и приняла следующее Решение:

    Участники конференции заслушав и обсудив сообщения о новом виде специализированной стационарной медицинской помощи в РФ - хирургия сосудистая с применением ПМУ "Скафандр Епифанова", новой научной парадигме патогенеза самопроизвольной гангрены при хронических окклюзионных поражениях артерий конечностей выносят следующее решение:

    1. Новый вид специализированной стационарной медицинской помощи (хирургия сосудистая с применением ПМУ "Скафандр Епифанова") больным с хроническими поражениями артерий конечностей тяжелых стадий был создан по приказу МЗ СССР No589 от 17.06.1982г. в результате социальной потребности государства по уменьшению инвалидов - калек трудоспособного возраста и в результате неэффективности лечения этой категории больных таким видом специализированной стационарной медицинской помощи как: сосудистая хирургия (несмотря на огромные достижения сосудистой хирургии количество ампутаций в год в РФ от заболеваний сосудов конечностей не уменьшается).
    2. Лежащая в основе нового вида специализированной стационарной медицинской помощи разработанная и всесторонне проверенная в течении 25 лет многочисленными комиссиями экспертов МЗ СССР, МЗ РСФСР, МЗ РФ новая медицинская технология лечения с применением ПМУ "Скафандр Епифанова" является высокоэффективной и не дающей ни каких осложнений со стороны организма больного (в отличие от реконструктивных операций: кровотечения, нагноения, послеоперационная летальность и инвалидность).
    3. Благодаря острой социальной потребности и проявленной твердости руководства управления здравоохранения г. Рязани, несмотря на неоднократные насильственные попытки в его ликвидации новый вид специализированной стационарной медицинской помощи удалось сохранить только в системе муниципального здравоохранения г.Рязани.
    4. Для сохранения нового вида специализированной стационарной медицинской помощи и его внедрения в других регионах России , как было предусмотрено приказом МЗ СССР No589 от 17.06.1982г. необходимо согласно требований приказа МЗ РФ No28 от 29.01.1999г. ввести в Перечень хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений - отделение сосудистой хирургии с применением ПМУ "Скафандр Епифанова".
    5. Юридически значимым фактом доказательства возникновения и внедрения в клиническую практику РФ нового вида специализированной стационарной медицинской помощи является Карта экспертной оценки отделения сосудистой хирургии с применением ПМУ "Скафандр Епифанова", утвержденная МЗ РФ в 1996году. Только на основании этой карты можно проводить аккредитацию и лицензирование отделения сосудистой хирургии с применением ПМУ "Скафандр Епифанова", что отмечено в протоколе No6 от 05.06.2001г. заседания комиссии по лицензированию медицинской деятельности Лицензионной палаты администрации Рязанской области.
    6. Врачи и студенты медуниверситетов обязаны знать, что существует новая теоретически и практически научно-обоснованная теория (парадигма) патогенеза восходящего некроза тканей конечностей (самопроизвольная гангрена) у больных с окклюзионными поражениями артерий в основе возникновения и развития которого согласно предложенной концепции лежат процессы , связанные с поочередной генерацией субъективных кожных ощущений (тактильных, температурных, болевых) в 3-х энергетических телах бодрствующего человека и процессы пирокинеза (обугливание) органических молекул физического тела человека.
    7. Конференция констатирует, что предложенная научная парадигма патогенеза восходящего некроза при хронических окклюзионных поражениях артерий конечностей привела к разработке и внедрению в клиническую практику высокоэффективной медицинской технологии лечения сосудистых больных с применением ПМУ "Скафандр Епифанова".
    8. На конференции отмечено, - полувековой клинический опыт показал, что сосудистая хирургия при огромных своих достижениях не сможет решить проблему профилактики ампутаций при хронических окклюзионных поражениях артерий конечностей путем оперативного восстановления магистрального и коллатерального кровотока даже на фоне интенсивной медикаментозной терапии.
    9. Рекомендовать МЗ РФ включить в учебные программы медуниверситетов и кафедр последипломного образования врачей материалы по новой научной парадиг ме патогенеза сосудистых поражений конечностей и новому виду специализирован ной стационарной медицинской помощи: хирургия сосудистая с применением ПМУ "Скафандр Епифанова".
    10. В целях подготовки кадров по новому виду специализированной стационар ной медицинской помощи МЗ РФ организовать на базе отделения сосудистой хирур гии с применением ПМУ "Скафандр Епифанова" МУЗ РГКБ No 10 Российский научно-ме тодический центр.
    11. Продолжить научно-исследовательские работы в области профилактики ампутаций конечностей при хронических окклюзионных поражениях артерий и профилактики прогрессирования хронической венозной недостаточности на основе предложенной научной парадигмы.
    12. Создать общественную организацию Всероссийская Ассоциация сторонников метода Епифанова.
    13. Материалы и решение конференции необходимо довести до сведения МЗ РФ , начальников управлений здравоохранения городов и регионов всей РФ, ректоров медуниверситетов и практикующих врачей поликлиник и стационаров терапевтического, неврологического и хирургического профилей.

    Надо особо отметить, что при отсутствии определения КИК и достоверных критериев ее идентификации все результаты ее лечения путем реваскуляризующих операций не достоверны и не могут служить доказательством эффективности этих операций.

    <При мультицентровом проспективном исследовании 517 пациентов с КИК было констатировано, что пациенты для медикаментозного и хирургического лечения подбираются по разным критериям. При этом показана малая разница сохранения конечности от ампутаций в группах с шунтирующей операцией и первичной фармакотерапией . При ретроспективном сравнении результатов сосудистой хирургии в специализированном госпитале и популяции пациентов за 12 лет был сделан вывод, что сохранение конечности как критерий лечения ХКИ может быть использован только при изучении популяции. В специализированных центрах анализ искажен вследствие отбора пациентов> [11]. Этим сказано все.

    А теперь остановимся на том, почему сосудистые хирурги не могут дать научное определение КИК, и почему нельзя найти критерии для идентификации этого состояния. Bell и соавт. неправильно оценили классификацию ишемии нижних конечностей Фонтейна (1954 г.) и не поняли ее смысла . Фонтейн выделял 4 степени ишемии нижних конечностей по наличию субъективных ощущений (I ,II, III)и повреждению тканей(IV)

    1. асимптомная
    2. симптомы при нагрузке
    3. симптомы в покое
    4. трофические язвы и гангрена
    5. а. ограниченная гангрена
    6. б. распространенная гангрена.

    Прежде чем, ввести термин КИК для характеристики больных, Bell и соавт. должны были дать определение и критерии для идентификации этого особого состояния хронической ишемии конечностей (ХИК) у каждого больного. Но даже при наличии определения и приемлемых критериев идентификации КИК, можно ли использовать эти критерии для идентификации жизнеспособности конечности? Ответа на этот вопрос до сих пор нет [11,42-50].

    Имеет место, что у больных с постоянными болями покоя, язвами и дистальными некрозами, врачи, не понимая сути КИК (определения нет, достоверных критериев нет) необоснованно, для получения прямых показаний к обширной, опасной для жизни реваскуляризующей операции, ставят диагноз КИК. Но вопрос постановки диагноза КИК для показаний к реваскуляризующей операции оказался сложнее. Для постановки диагноза КИК сосудистые хирурги используют критерий наличия окклюзии магистральной артерии. Но сам факт, нали чия окклюзии магистральной артерии к появлению болей покоя и некрозов не имеет никакого отношения, т.к. окклюзия артерии встречается при I-II ст. ишемии по Фонтейну, когда болей покоя и некрозов нет. Когда сосудистые хирурги убедились, что окклюзия магистральной артерии не является показанием к реваскуляризующей операции, тогда предложили новый критерий: <постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2-х недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних ко нечностей> [16].

    Что такое хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей - неизвестно. Определения нет, нет и критериев для идентификации этого состояния. По мнению Г.К. Золоева <Ключевым звеном артериальной недостаточности является снижение объемной скорости кровотока, как следствие перфузионного давления дистальнее уровня окклюзии (или каскада гемодинамически значимых препятствий) [15].

    Для подтверждения артериальной недостаточности [16], достаточно установить, что лодыжечное давление ?50 мм рт.ст., пальцевое давление ?30-50 мм рт.ст. и транскутанное напряжение кислорода на стопе ?30 мм рт.ст.. Эти показатели не определяют объем артериального притока крови на стопу, а следовательно в качестве критериев непригодны [11,17,40,41,43-45].

    Как известно, хроническая ишемия нижних конечностей развивается медленно, что позволило Фонтейну выделить четыре степени ишемии. Годами длится и артериальная недостаточность нижних конечностей. С возрастом уменьшается количество артерий и капилляров на единицу объема тканей, следовательно, уменьшается артериальный при ток, но боли покоя и некрозы на конечностях не возникают у большого количества больных. Значит, в основе прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей лежат другие процессы, не связанные с уровнем артериального притока в ткани конечности.

    Как известно, по мере нарастания ишемических расстройств с конечности идет четкая последовательность смены субъективных ощущений (тактильные, тепловые, болевые), а со стороны органического тела идет атрофия конечности и изменения в тканях на молекулярном, субклеточном клеточном, органном и организменном уровнях [18-23].

    При наличии КИК у этой категории больных консервативная терапия по мнению сосудистых хирургов не эффективна, а реваскуляризующая операция может перевести КИК в субкомпенсированную или компенсированную ишемию конечности (I и II ст. по Фонтейну) [11,25]. Это серьезное заблуждение. Известно, что под термином "ишемия" тканей органа патофизиологи понимают нарушение кровообращения в тканях за счет уменьшения объема артериального притока крови в единицу времени в единицу объема тканей органа [35], а клиницисты под ишемией органа или части тела понимают возникновение в проекции этого органа неприятных субъективных ощущений (ощущение сдавливания, жжения, боли и т.д.).

    Под термином ишемия нижних конечностей Фонтейн понимал появление или отсутствие разнообразных субъективных кожных ощущений в пораженной конечности в зависимости от состояния физического тела больного, - тело движется (ходьба) или тело находится в покое (стоит, лежит, сидит). IVст. ишемии - была введена для обозначения больных у которых на фоне сильных субъективных ощущений боли, жжения и т.д. появлялись явные некротические изменения: язвы, некрозы тканей стопы. В этой классификации не говорится об объеме артериального притока крови в орган в проекции которого генерируются субъективные ощущения.

    Не говорится, как меняется объем артериального притока крови в зависимости от степени ишемии. По Фонтейну, хроническая ишемия тканей конечности делится на компенсированную (постоянных устойчивых болей при ходьбе нет, асимптомная), субкомпенсированную (постоянные боли при ходьбе) и декомпенсированную (постоянные боли в покое). IVст. - это декомпенсированная ишемия на фоне видимых некротических изменений тканей конечности.. По логике критическая ишемия должна быть в интервале между субкомпенсированной (когда к болям при ходьбе присоединяются непостоянные терпимые боли в ногах в покое) и декомпенсированной ишемией (когда появляются постоянные длительные , сильные боли в покое). При длительной декомпенсированной ишемии, на ее фоне появляются видимые некротические ткани. У больных сахарным диабетом некроти ческие изменения на стопах могут возникнуть в интервале между субкомпенсированной и декомпенсированной ишемией, т.е. в момент критической ишемии, когда реваскуляризующую операцию делать нельзя. Болей в покое нет. Как следует из многолетних наших наблюдений больных с ХИК, установить временной период от начала до конца КИК практически невозможно. Можно только по форме и амплитуде реограмм установить приблизительно , когда у больного возникло уменьшение пульсового кровенаполнения тканей конечности. Но, достоверной положительной корреляции между характером субъективных ощущений с конечности и формой и амплитудой реограмм не отмечается.

    Как видим, у больных с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей конечности объем артериального притока крови в стопу в качестве критерия никто не предлагает, т.к. считают, что объем артериального притока крови в пораженную конечность при наличии этого состояния у больного не играет никакой роли. Но в то же время в качестве альтернативы ампутации предлагают реваскуляризующую операцию, смысл которой только в увеличении объема артериального притока крови. Об этом противоречии в ангиологии ни слова. На основании изложенного , можно сделать следующие выводы:

    1. Термин, введенный Bell и соавт. в 1982г., для выделения группы больных с болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей конечности ошибочный и не соответствует данной группе больных.
    2. Определение КИК дать невозможно из-за многообразия смыслового содержания , а следовательно и невозможно подобрать критерии для его идентификации.
    3. Реваскуляризующие операции у больных с болями покоя , язвами и дистальными некрозами тканей конечности не имеют научно-обоснованных показаний к выполнению и к тому же опасны для их жизни.
    4. Выполнение реваскуляризующих операций у больных с постоянными болями покоя, язвами и дистальными некрозами тканей ведет к неэффективному использованию ограниченных средств и нанесению вреда больному и медицинскому учреждению.
    5. В связи с бесперспективностью реваскуляризующих операций у данной группы больных для их лечения необходима разработка новых медицинских технологий.
    6. При разработке новых медицинских технологий лечения данной группы больных необходимо опираться на знание патогенеза восходящего некроза тканей конечности и субъективных ощущении с пораженной конечности.
    7. В г. Рязани в системе муниципального здравоохранения в течении 25 лет успешно применяется новый вид специализированной стационарной медицинской помощи данной категории больных, основанный на применении ПМУ "Скафандр Епифанова".
    8. Для внедрения нового вида специализированной стационарной медицинской помощи в РФ необходимо выполнение Решения I Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечностей у больных с самопроизвольной гангреной при тяжелых стадиях окклюзионных пора жений артерий конечностей в РФ".

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Bell P.R.F., Charleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H. The definition of critical ischemia of a limb. Working party of the intern. vaskul. simp. Brit. J. surg. 1982; 69: 2: 2.
    2. Mahler F. European consensus concerning chronic critical ischemia of the lower extremities. Vasa. 1990; 19: 2: 97-99.
    3. Baffour R., Danywick R., Burdon T. An angiographic study of ischemia as a eterminant neovascularization in arteriovenous reversal. Surg. Gynec. Obstet. 1988; 166: 1: 28-32.
    4. Дудкин Б. П., Крейндлин Ю. З., Кротовский А. Г., Воронцов В. В. Классификация поражений коллатеральной сети бедренноподколенного сегмента для выбора хирургической тактики. Хирургия. 1987; 1:67-70.
    5. Tunis S.R., Bass E.B., Steinberg E.P. The use of angioplasty, bypass surgery and amputation in the management of peripheral vascular disease. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 4: 556-562.
    6. Donaldson M.C., Mannick J.A., Whittemore A.D. Femoro-distal bypass with in situ greater saphenous vein: long-termresults using the Mills valvulotome. Ann. Surg. 1999; 213: 457-465.
    7. Cheshire N.J.W., Wolfe J.H.N., Noone M.A., Davies L., Drummond M. The economics of femorocrural reconstruction for critical leg with and without autologous vein. J. Vasc. Surg. 1992; 15: 2; 167-175.7
    8. Wolf G.L., Wilson S.E. Cross A.P., Deupree R.H., Stason W.B. Surgery or balloon angioplasty for peripheral vascular disease: a randomize clinical trial. J. Vasc. Intervent. Radiol. 1993; 4: 639-648.
    9. Matsi P.G. Percutaneous transluminal angioplasty in clinical limb ischemia. Ann. Chir. Gyneacol. 1995; 84: 4: 359-362.
    10. Jacobs M.J. Gangrene de lavant-pied et pontage souscrural: amputation simultanee. J. Mal. Vas. 1996; Suppl. A.: 171-173.
    11. Бурлева Е. П., Смирнов О. А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т. 5, No 1. - с. 17-21.
    12. Bell P.R.F. Femoro-distal grafts - can the results be improved? Eur. J. Surg. 1991; 5; 607-609.
    13. Сухарев И. И., Гущ А. А. Применение вазапростана в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Клин. Хирургия. 1994. 7: 22-24.
    14. Jonson B.L., Glicman M.H., Bandyc D.F., Esses G.E. Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularization. J. Vasc. Surg. 1995; 22: 3: 280-286.
    15. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. - М.: ОАО <Издательство <Медицина>, 2004. - 432 с.: ил.
    16. Российский Консенсус <Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей>. - М., 2002. - 40 с.
    17. Rieger H. Further thoughts on critical limb ischemia. J. Critical ischemia. 1995; 4: 2: 34, 35.
    18. Епифанов А. Г. Системно-энергетическая концепция самоорганизации живых систем как предпосылка возникновения новой научной парадигмы хронических окклюзионных поражений артерий конечностей. В кн.: Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечности по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей. Рязань, 2005 с. 18-24.
    19. Епифанов А. Г. Современные взгляды на этиологию и патогенез облитерирующего тромбангиита (самопроизвольной гангрены). Новая научная парадигма патогенеза облитерирующего тромбангиита (самопроизвольной гангрены) и других поражений сосудов конечностей. В кн.: Актульные вопросы профилактики ампутаций конечности по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей. Рязань, 2005 с. 25-39.
    20. Епифанов А. Г. Новая научная парадигма патогенеза облитерирующего тромбангиита (самопроизвольной гангрены) и друих поражений сосудов конечностей. В кн.: Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечности по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей. Рязань, 2005 с. 40-44.
    21. Епифанов А. Г. Природа облитерирующего эндартериита (новое в патогенезе и лечении). Рязань, 2003г. - 132 с.: ил.
    22. Епифанов А. Г. Социально-медицинские предпосылки возникновения и становления в России в конце ХХ века нового вида специализированной стационарной медицинской помощи - <хирургия сосудистая с применением ПМУ <Скафандр Епифанова>. В кн.: Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечности по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей. Рязань, 2005 с. 7-17.
    23. Материалы I Всероссийской научнопрактической конференции 13-15 октября 2005 г. Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечности по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей. Рязань., 2005г. - 188 с.
    24. Ратнер Г. Л., Слуцкер Г. Е. Системный анализ и вопросы тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - No 3. - с. 107-111.
    25. Ратнер Г. Л., Слуцкер Г. Е., Вачев А. Н. Хроническая ишемия нижних конечностей при атеросклерозе. Обоснование лечебной тактики // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т. 5, No 1. - с. 13-16.
    26. Wolfe J.H.N., Wyatt M.G. Critical and Subcritical Ischemia // Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 13, N 6. - P. 578-582.
    27. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus Management of Peripheral Arterial Disease // International Angiology. - 2000. - Vol. 19, N 1. Suppl. 1. - P. 1-304.
    28. Vayssariat M., Gouny P., Cheynel C. et al. Haemodynamics of Patients with Severe Lower Limb Arterial Disease: The Critical Aspect of Critical Ischemia // Europ. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 14, N 4. - P. 284-289.
    29. Российский Консенсус <Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений>. - М., 2000. - 20 с.
    30. Российский Консенсус <Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей>. - М., 2001. - 29 с.
    31. Савельев В. С., Кошкин В. М., Каралкин А. В., Тарковский А. А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. No 3. - с. 84-90.
    32. Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей.- М.: Медицина, 1997. - 160 с.
    33. Золоев Г. К., Дудко А. П., Литвиновский С. В., Ивацин Н. П. Подмышечно-бедренное шунтирование и последующая реабилитация при критической ишемии единственной нижней конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6, No 3. - с. 85-86.
    34. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В., Хоровец А. Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 4: 73-93.
    35. Руководство по общей патологии человека: Учебное пособие / Под ред. Н. К. Хитрова, Д. С. Саркисова, М. А. Пальцева. - М.: Медицина, 1999. - 782 с.: ил.
    36. Леменев В. Л., Свинтрадзе Р. Г., Казаков Э. С., Кошелев Ю. М. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей. Хирургия. 1989; 3: 20-24.
    37. Critical limb ischemia: management and outcome. Report of a national survey. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 10: 1: 108-113.
    38. Panayiotopoulos J. P., Tyrell M.R., Owen S.E., Reidy J.F., Taylor P.R. Outcome and cost analysis after femorocrural and femoropedal grazing for critical limb ischemia. Br. J. Surg. 1997; 84: 2: 207-212.
    39. Schoop W. What is critical limb ischemia? Crit. Ischemia. 1995; 3: 4: 99.
    40. Fiessinger J. N. Burger's disease and critical limb ischemia. Crit. Ischemia. 1995; 3: 4: 128.9
    41. Thompson M. M., Sayers R. D. Varyty K., Reid A., London N.J., Bell P.R.F. Chronic critical leg ischemia must be redefined. Eur. J. Vasc. Surg. 1993; 17: 4: 420-426.
    42. Гусак В. К., Яловецкий Д. М., Пшеничный В.Н., Иваненко А.А., Булавинцев А.В., Ильющенко С.В., Перевозник А.А., Педенко Э.П. Возможности неинвазивной диагностики в прогнозировании эффекта реконструктивной операции у больных с тяжелой ишемией конечностей. Груд. и сердечно-сосуд. хирургия. 1993; 2: 19-21.
    43. Jacobs M.J., Ubbink D.T., Kitslaar P.J., Tordoir J.H., Staaf D.W., Renemar R.S. Assessment of the microcirculation provides additional information in critical limb ischemia. Eur. J. Vasc. Surg. 1992; 6: 2; 135-141.
    44. Melillo E., Iabichella L., Berchiolli R., Ferrari M., Catapano G., DellOmo G., Pedrinelli R. Transcutaneous oxygen and carbon dioxide during treatment of critical limb ischemia with iloprost, a prostocyclin derivative. Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1995; 15: 2: 60-64.
    45. Scheffer A., Rieger H. Topographical evaluation of skin perfusion patters in peripharal arterial occlusive disease by means of computer-assisted fluorescein perfusography. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 10: 1: 60-68.
    46. Sorensen St., Schoeder T. When revascularization is not possible. Crit. Ischemia. 1995; 4: 3: 89-92.
    47. Каримов Э. А., Юнусов М. Ю., Трынкин А. В., Мускумов А. А., Аюби И. Применение плазмафереза в комплексном лечении больных, страдающих критической ишемией нижних конечностей. Мед. Ж. Узбекистана. 1991; 11: 26-36.
    48. Holworth J. District hospital management and outcome of critical lower limb ischemia: comparison with national figures. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997; 13: 2: 159-165.
    49. Giuffrida G.F., Longhi F., De Monti M., Boneschi M., Miani S., Giordanengo F. Ischemia critica agli arti inferiori: patogenesi, clinica e terapia. Risultati della nostra esperienza su 337 casi. Minerva Cardioangiol. 1993; 41: 6: 239-247.
    50. Issaksson L., Lundgren F. Vein bypass surgery to the foot in patients with diabetes and critical ischemia. Br. J. Surg. 1994; 81: 4: 517- 520.
    51. Faggrell B. Critical limb ischemia: comments on consensus document. J. Intern. Med. 1992; 231; 3; 195-198.


    Вернуться в раздел Наука



    Вам понравилась эта статья? Поделитесь полезной информацией с друзьями:

      Начало | Лечение | Наука | Производство | Информация | Контакты Copyright © 2000-2016  ООО Клиника Епифанова