НАЧАЛО | ЛЕЧЕНИЕ | НАУКА | ПРОИЗВОДСТВО | ИНФОРМАЦИЯ | КОНТАКТЫ
 
Октябрь 2017 года

Отзывы о лечении в период июль-сентябрь 2017 года в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова
Август 2017 года

Отзывы о лечении в период с апреля 2017 по июль 2017 года в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова
Апрель 2017 года

Отзывы о лечении в период с декабря 2016 по март 2017 года в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова
Сентябрь 2016 года

Опровержение и обличение на выписку из Протокола №5 заседания Клинического Совета ГБОУ ВПО Рязанского ГМУ МЗ РФ от 18.12.2015г.
Август 2016 года

Рассмотрение запроса Министерства здравоохранения Рязанской области №11/кол-2543 от 04.12.2015г. Об оценке экспертного заключения д.м.н., профессора кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России д.м.н. Баззаева Т.В.
Июль 2016 года

Новые отзывы о лечении в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова за январь-июнь 2016 года
март 2016 года

Медицинская помощь, оказываемая в условиях дневных стационаров Об условиях оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи
февраль 2016 года

Отзывы о лечении в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова за 2016 год
январь 2016 года

Экспертное заключение профессора, д.м.н. Базаева Т.В. на имя Уполномоченного по правам человека
декабрь 2015 года

Отзывы о лечении в медицинском центре лечения сосудистых заболеваний методу Епифанова за 2015 год
август 2015 года
Клиника Епифанова в системе ОМС
ООО "КЛИНИКА ЕПИФАНОВА" внесена в реестр медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Лицензия: ЛО-62-01-001145 выдана 13.05.2014 до 13.05.2099 Дата включения в реестр МО: 08.07.2015
май 2015 года
Выпущено методическое пособие
Что надо знать пациенту, страдающему заболеванием сосудов, чтобы избежать инфаркта, инсульта, тромбэмболию легочной артерии, гангрену конечности, диабетическу стопу и ретинопатию
(советы врача с 45-летним опытом профилактики и лечения сосудистых больных и автора нового вида специализированной медицинской помощи с применением ПМУ «Скафандр Епифанова»)
Апрель 2015 года
Отзывы о лечении в клинике сосудистой хирургии по методу Епифанова за 2015 год
Перейти в раздел отзывов

Январь 2015 года
Публикации в журнал "Имидж и здоровье", №1(166)
Гордость рязанской медицины

Август 2014 года
Цикл публикаций в газете Вечерняя Рязань
  • Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК)

  • "Методы профилактики и лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВРНК)"

  • "Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК)"

  • "Методы профилактики и лечения тяжелых стадий посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей (ПТФС)"

    Июнь 2014 года
    Публикации в журнал "Ангиология и сосудистая хирургия" №20 (2/2014)
    К вопросу классификации в РККИ для группировки больных ХОПАНК

  •   Rambler's Top100


    К вопросу о создании однородных групп больных с ХКИК для РККИ при хронических окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей.

    А.Г. Епифанов, Е.А. Епифанова

    МУЗ Городская клиническая больница №10, Медицинский центр наукоемких технологий. Рязань, Россия.

    В статье приводятся результаты исследований, которые ставят под сомнение научные определения критической ишемии конечности (КИК) и классификации тяжести хронической ишемии конечности (ХИК), представленные в Национальных рекомендациях по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (2010г.). Определения КИК и классификации тяжести ХИК, как показано в работе, не позволяют создавать однородные группы больных для рандомизированного контролируемого клинического исследования. Их использование в клинической практике не правомочно, т.к. противоречит Национальному стандарту РФ ГОСТ Р 52379-2005. В связи с тем, что основные научные положения поставлены под сомнение, авторы предлагают срочно созвать Всероссийскую научно-практическую конференцию для разрешения этого жгучего вопроса.

    Ключевые слова: критическая ишемия конечности (КИК); классификация; степени; хроническая ишемия конечности (ХИК); Национальные рекомендации; Национальный стандарт; хронические заболевания вен (ХЗВ); заболевания периферических артерий (ЗПА); рандомизированные контролируемые клинические исследования (РККИ).

    В Национальных рекомендациях по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [1] приводятся следующие определения хронической критической ишемии конечности (ХКИК):

    ХКИК – это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленных существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев [1].

    ХКИК – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности вследствие заболевания периферических артерий (ЗПА), основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками, и/или наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне следующих показаний: ЛАД - 50-70 мм рт.ст. (или ЛПИ меньше 0,4), пальцевое АД – 30 – 50 мм рт.ст. [1].

    В документе TASCII представлено такое определение ХКИК. Термин «критическая ишемия» должен использоваться в отношении всех больных с хронической болью в покое, язвами, гангреной, связанной с обоснованно подтвержденной патологией артерий конечности [1].

    В руководстве для врачей «Амбулаторная ангиология» под редакцией А.И. Кириенко и др., 2009г. [2], под ХКИК понимают III степень хронической артериальной недостаточности (ХАН) с болями в покое, и ЛАД в покое 50 мм рт.ст., при регистрации по артериям стопы коллатерального типа кровотока или его отсутствия, пальцевое давление <30 мм рт.ст.

    В руководстве для врачей Савельева В.С. и др., 2010г. [3] уже вместо степеней ХАН вводят стадии ХАН, но только при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей (ОААНК). Они считают, что ХКИК соответствует стадии IIIб ХАН (боль в покое, ишемический отек, возможность держать ногу горизонтально <2-3 часов). Цифры ЛАД по их мнению нецелесообразны. Стадию IIIа ХАН они относят к субкритической ишемии (боль в покое при отсутствии ишемического отека, возможность держать ногу горизонтально >2-3 часов). Они считают, что понятие «критическая ишемия» включает также лишь начальные формы IV стадии ХАН, когда можно ограничиться ампутацией пальцев стопы, но сохранить конечность и ее опорную функцию. Но боли в покое, как критерий ХКИК при IV а стадии ХАН они почему то не упоминают вообще. В амбулаторной ангиологии IV степень ХАН они идентифицируют как ХКИК + трофические расстройства. А в [3] они уточняют, что касается критической ишемии (стадия IIIб и IVа артериальной недостаточности нижних конечностей), то описанные выше ее проявления наиболее характерны для атеросклеротического поражения сосудов. При неспецифическом аортоартериите, облитерирующем тромбангиите или диабетической ангиопатии клинические ее проявления из-за наличия микроваскулита будут существенно отличаться. По их мнению, это отличие может проявляться развитием выраженных трофических расстройств при отсутствии тяжелых нарушений периферической макрогемодинамики.

    Тогда возникает следующий вопрос, ХКИК – синдром декомпенсации ХАН конечности вследствие заболевания периферических артерий или это синдром декомпенсации других процессов в конечности, что подтверждается кожными субъективными ощущениями зябкости, жжения, сдавления, боли и др. в пораженной конечности.

    «Прогноз ХКИК драматичен, в документе TASC его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообразований. Лишь половине пациентов с диагнозом ХКИК проводится реваскуляризация конечностей, 25% пациентов получают консервативное лечение, остальным выполняется первичная ампутация бедра или голени.

    При консервативной терапии конечность сохраняется в течение первых 6 месяцев у 40% больных, у 20% наступает летальный исход, у 40% выполняется большая ампутация. К концу первого года после верификации диагноза ХКИК лишь 45% больных имеет шанс сохранить конечность, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, 25% ожидает летальный исход» [1].

    Вышеизложенное требует поиска как бесспорных критериев идентификации для определения понятия ХКИК, так иэффективных методов профилактики и лечения (медицинских технологий) ХКИК с применением рандомизированных контролируемых клинических исследований (РККИ). Для РККИ необходимы однородные (основная и контрольная) группы больных.

    Цель исследования: изучить возможность создания однородных групп больных ХКИК при наличии ХОПАНК для проведения РККИ.

    Материал и методы: Ретроспективно проанализировано 114 историй болезни пациентов с ЗПА и ХКИК проходивших обследование и лечение в отделении сосудистой хирургии с применением ПМУ «Скафандр Епифанова» МУЗ ГКБ №10 г.Рязани в 2003-2006г.г. Мужчин было 98, женщин 16. Возраст от 26 до 88 лет (средний возраст составил 62,1 года). Все больные страдали хроническими окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей (ХОПАНК). С облитерирующим атеросклерозом - 78 человек, облитерирующим тромбангиитом – 36. У 74-х больных была гипертоническая болезнь, у 67 – ИБС, у 11 – ЦВБ, у 83 – хронический бронхит курильщика, у 17 – сахарный диабет, у 25 – остеохондроз позвоночника и др. Для установления диагноза использовались общеклинические методы, УЗДГ, УЗАС, тетраполярная реовазография.

    Ввиду того, «что нет полного консенсуса относительно сосудистых гемодинамических параметров, требуемых для постановки диагноза ХКИК» [1], поэтому диагноз ХКИК у наших больных ставился при одновременном наличии ХОПАНК, боли в покое свыше 2-х недель, трофических расстройств (разрушение ногтей; сухость; пигментация и индурация кожи и подкожной клетчатки; выраженная атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц; оскуднение или отсутствие волосяного покрова, гиперкератозы и небольшие трещины на подошвах), а также одновременном наличии язв и некрозов кожи.

    1. Критериями включения в группу больных для исследования являлись следующие: наличие одновременно у больного боли в пораженной конечности в покое более 2-х недель, окклюзии магистральных артерий конечности одного или более сегментов (аорто-подвздошного, бедренно-подколенного, периферического), трофических расстройств, язв и некрозов кожи. Наличие окклюзии магистральных артерий пораженной конечности свыше 1 года.

    2. Критериями исключения являлись следующие: наличие одновременно у больного боли в пораженной конечности в покое более 2-х недель,трофических расстройств, язв и некрозов кожи,отсутствие окклюзии магистральных артерий пораженной конечности.

    Для изучения однородности включенной в исследование группы больных было проанализировано: частота одновременного наличия субъективных и объективных симптомов, которыенаиболее часто встречаются при ХКИК у больных ХОПАНК.

    Результаты:

    1. Характеристика больных ХКИК по частоте показателей нарушения системы артериального кровообращения нижних конечностей (САКНК) представлена в таблице 1.

    Таблица1.

    Тяжесть повреждения тканей при ХКИК
    Характеристика показателей
    нарушений САКНК

    Одноэтажный блок
    наиболее пораженной конечности

    Многоэтажный блок
    наиболее
    пораженной конечности

    Количество
    пораженных ног
    (окклюзии и стенозы)

    Наиболее
    пораженная
    конечность

    Количество
    больных

    Уровень окклюзии

    Уровень окклюзии

    АД на
    ЗББА
    ≤50 мм рт.ст.

    Кровоток
    на ЗББА
    отсутствует

    Аорто-
    подвздошная

    Бедренно-
    подколенная

    Перифе-
    рическая

    Периферическая +
    вышерасположенная

    С одной
    стороны

    С 2-х
    сторон

    Нарушение трофики тканей

    1

    25

    3

    41

    12

    58

    30

    24

    70 (61%)

    Нарушение трофики тканей +
    язвы и некрозы кожи

    1

    4

    6

    33

    12

    32

    18

    15

    44 (69%)

    Всего:

    2 (2%)

    29 (25%)

    9 (8%)

    74

    (65%)

    24

    (21%)

    90 (79%)

    48 (42%)

    39

    (34%)

    114 (100%)

    1. Характеристика больных ХКИК
      по частоте субъективных ощущений с конечности представлена в таблице 2.

    Таблица 2.

    Субъективные ощущения в наиболее
    пораженной конечности

    Количество больных

    Боли в ноге в покое

    114 (100%)

    Постоянные боли в ноге в покое днем и ночью

    29 (25,5%)

    Постоянные боли в ноге в покое ночью

    85 (74,6%)

    Ощущение зябкости в стопе в покое

    80 (70,2%)

    Ощущение жжения в стопе в покое

    33 (28,9%)

    Ощущение сдавления в стопе в покое

    45 (39,5%)

    Ощущение распирания в стопе в покое

    0 (0%)

    Ощущение онемения в стопе в покое

    54 (47,3%)

    Ощущение ползания «муравьев по ногам» в покое (парестезии)

    4 (3,5%)

    Ощущение слабости в ногах
    (ноги «плохо слушаются», больной не может волевым усилием
    заставить ноги быть устойчивыми при ходьбе)

    14 (12,2%)

    1. Характеристика больных ХКИК по частоте объективных клинических симптомов представлена в таблице 3.

    Таблица 3.

    Объективные клинические симптомы
    с наиболее пораженной конечности

    Количество
    больных

    Наличие трофических изменений в ноге

    114 (100%)

    Частые судороги мышц в ноге днем и ночью
    (болезненные преходящие контрактуры в суставах конечности)

    52 (45,6%)

    Наличие язв и некрозов на стопе

    44 (38,6%)

    Отек стопы, из них:

    из-за болей опускает ногу с кровати

    не опускает ногу с кровати

    19 (16,7%)

    6 (5,3%)

    13 (11,4%)

    Опускает ногу с кровати из-за болей без отека стопы

    13 (11,4%)

    Поднимает ногу на кровати из-за боли без отека стопы

    2 (1,7%)

    Маршрут ходьбы менее 25м

    70 (61,5%)

    Маршрут ходьбы 25-70м

    24 (21,0%)

    Маршрут ходьбы более 70м

    20 (17,5%)

    Для выяснения частоты взаимосвязи субъективных ощущений с конечности и объективных симптомов провели дополнительный кластерный анализ. Для этого были созданы 3 группы кластеров: I группа – по субъективным ощущениям; II группа – по морфологическим клиническим симптомам; III группа – по функциональным клиническим симптомам.

    I группа (ночные боли – 85 больных, зябкость – 80 больных, онемение – 54 больных).

    II группа (окклюзия 2-х и более сегментов артериального русла с учетом обеих ног – 83 больных, небольшие трещины на подошвах, язвы и некрозы – 68 больных).

    III группа (маршрут ходьбы до 25м – 70 больных, судороги – 52 больных).

    Характеристика больных ХКИК в I группе кластеров (ночные боли, зябкость, онемение) представлена в таблицах 4-6.

    Таблица 4.

    Тяжесть повреждения тканей при ХКИК
    Характеристика показателей
    нарушений САКНК

    Одноэтажный блок наиболее пораженной конечности

    Многоэтажный блок
    наиболее пораженной конечности

    Количество пораженных ног (окклюзии и стенозы)

    Наиболее пораженная конечность

    Уровень окклюзии

    Уровень окклюзии

    Аорто-

    подвздошная

    Бедренно-

    подколенная

    Периферическая

    Периферическая +
    вышерасположенная

    С одной стороны

    С двух сторон

    АД на ЗББА ≤ 50 мм рт.ст.

    Кровоток на ЗББА отсутствует

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Ноч-
    ные боли

    Зяб-
    кость

    Оне-
    ме-
    ние

    Нарушение трофики тканей

    0

    2

    1

    6

    14

    5

    9

    4

    4

    30

    18

    4

    13

    10

    10

    32

    32

    7

    16

    5

    3

    10

    3

    0

    Нарушение трофики тканей +
    язвыи некрозы

    1

    0

    0

    4

    0

    3

    2

    2

    1

    33

    40

    36

    10

    8

    4

    30

    30

    33

    9

    25

    22

    8

    20

    21

    Всего:(%)

    1

    1,2

    2

    2,5

    1

    1,8

    10

    11,7

    14

    17,5

    8

    14,8

    11

    12,9

    6

    7,5

    5

    9,3

    63

    74,1

    58

    72,5

    40

    74,0

    23

    27,0

    18

    22,5

    14

    25,9

    62

    72,9

    62

    77,5

    40

    74,0

    25

    29,4

    30

    37,5

    25

    46,3

    18

    21,2

    23

    28,8

    21

    38,9

    Таблица 5.

    Субъективные ощущения в наиболее пораженной конечности

    Количество больных

    Ночные боли

    Зябкость

    Онемение

    Боли в ноге в покое

    85 (100%)

    80 (100%)

    54 (100%)

    Постоянные боли в ноге в покое днем и ночью

    0 (0%)

    15 (18,8%)

    15 (27,8%)

    Постоянные боли в ноге в покое ночью

    85 (100%)

    66 (82,5%)

    38 (70,4%)

    Ощущение зябкости в стопе в покое

    66 (77,6%)

    80 (100%)

    45 (83,3%)

    Ощущение жжения в стопе в покое

    25 (29,4%)

    9 (11,2%)

    13 (24,1%)

    Ощущение сдавления в стопе в покое

    28 (32,9%)

    29 (36,3%)

    20 (37,0%)

    Ощущение распирания в стопе в покое

    0 (0%)

    0 (0%)

    0 (0%)

    Ощущение онемения в стопе в покое

    38 (44,7%)

    45 (56,3%)

    54 (100%)

    Ощущение «ползания муравьев» по ногам в покое (парестезии)

    1 (1,2%)

    1 (1,3%)

    1 (1,8%)

    Ощущение слабости в ногах
    (ноги «плохо слушаются»,
    больной не может волевым усилием заставить
    ноги быть устойчивыми при ходьбе)

    9 (10,6%)

    9 (11,3%)

    9 (16,7%)

    Таблица 6.

    Объективные клинические симптомы с наиболеепораженной конечности

    Количество больных

    Ночные боли

    Зябкость

    Онемение

    Наличие трофических изменений в ноге

    85 (100%)

    80 (100%)

    54 (100%)

    Постоянные судороги мышц в ноге днем и ночью
    (болезненные преходящие контрактуры в суставах конечности)

    41 (48,2%)

    43 (53,8%)

    23 (42,6%)

    Наличие язв и некрозов на стопе

    39 (45,9%)

    42 (52,5%)

    25 (46,3%)

    Отек стопы, из них:

    из-за болей опускает ногу с кровати

    не опускает ногу с кровати

    11 (12,9%)

    4 (4,7%)

    7 (8,2%)

    9 (11,3%)

    9 (11,3%)

    0

    9 (16,7%)

    9 (16,7%)

    0

    Опускает ногу с кровати из-за болей без отека стопы

    8 (9,4%)

    3 (3,8%)

    4 (7,4%)

    Поднимает ногу на кровати из-за болей без отека стопы

    - (0%)

    2 (2,5%)

    1 (1,8%)

    Маршрут ходьбы менее 25м

    51 (60,0%)

    51 (63,8%)

    30 (55,6%)

    Маршрут ходьбы 25-70м

    16 (18,8%)

    15 (18,8%)

    8 (14,8%)

    Маршрут ходьбы более 70м

    18 (21,2%)

    14 (17,5%)

    16 (29,6%)

    Характеристика больных ХКИК во II группе кластеров (окклюзия 2-х и более сегментов артериального русла; небольшие трещины на подошвах, язвы и некрозы)представлена в таблицах 7-9.

    Таблица 7.

    Тяжесть повреждения тканей

    при ХКИК


    Характеристика

    показателей нарушений САКНК

    Одноэтажный блок наиболее пораженной конечности

    Многоэтажный блок наиболее пораженной конечности

    Количество пораженных ног (окклюзии и стенозы)

    Наиболее пораженная конечность

    Уровень окклюзии

    Уровень окклюзии

    Аорто-

    подвздошная

    Бедренно-

    подколенная

    Периферическая

    Периферическая + вышерасположенная

    С одной стороны

    С двух сторон

    АД на ЗББА ≤ 50 мм рт.ст.

    Кровоток на ЗББА отсутствует

    Окк.*

    Язвы*

    Окк.*

    Язвы*

    Окк.*

    Язвы*

    Окк.*

    Язвы*

    Окк.*

    Язвы*

    Окк.*

    Язвы*

    Окк.*

    Язвы*

    Окк.*

    Язвы*

    Нарушение трофики тканей

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    7

    0

    0

    0

    7

    0

    4

    0

    0

    0

    Нарушение трофики тканей + язвыи некрозы

    0

    2

    0

    6

    0

    9

    76

    51

    0

    0

    76

    68

    40

    25

    34

    27

    Всего:

    %

    0

    0,0

    2

    2,9

    0

    0,0

    6

    8,8

    0

    0,0

    9

    13,2

    83

    100,0

    51

    75,0

    0

    0,0

    0

    0,0

    83

    100,0

    68

    100,0

    44

    53,0

    25

    36,8

    34

    41,0

    27

    39,7

    Окк.* - Окклюзия 2-х и более сегментов артериального русла
    Язвы* - Небольшие трещины на подошвах, язвы и некрозы

    Таблица 8.

    Субъективные ощущения
    в наиболее пораженной конечности

    Количество больных

    Окклюзия 2-х и
    более сегментов
    артериального русла

    Небольшие
    трещины на подошвах,
    язвы и некрозы

    Боли в ноге в покое

    83

    100,0%

    68

    100,0%

    Постоянные боли в ноге в покое днем и ночью

    11

    13,3%

    43

    63,2%

    Постоянные боли в ноге в покое ночью

    72

    86,7%

    25

    36,8%

    Ощущение зябкости в стопе в покое

    60

    72,3%

    40

    58,8%

    Ощущение жжения в стопе в покое

    21

    25,3%

    22

    32,4%

    Ощущение сдавления в стопе в покое

    32

    38,6%

    19

    27,9%

    Ощущение распирания в стопе в покое

    0

    0,0%

    0

    0,0%

    Ощущение онемения в стопе в покое

    38

    45,8%

    25

    36,8%

    Ощущение «ползания муравьев» по ногам в покое (парестезии)

    3

    3,6%

    3

    4,4%

    Ощущение слабости в ногах
    (ноги «плохо слушаются», больной не может волевым усилием
    заставить ноги быть устойчивыми при ходьбе)

    10

    12,0%

    8

    11,8%

    Таблица 9.

    Объективные клинические
    симптомы с наиболеепораженной конечности

    Количество больных

    Окклюзия 2-х и
    более сегментов артериального русла

    Небольшие трещины
    на подошвах,
    язвы и некрозы

    Наличие трофических
    изменений в ноге

    83

    100%

    68

    100,0%

    Постоянные судороги мышц
    в ноге днем и ночью
    (болезненные преходящие контрактуры
    в суставах конечности)

    31

    37,3%

    26

    38,2%

    Наличие язв и некрозов на стопе

    76

    91,6%

    68

    100,0%

    Отек стопы, из них:

    из-за болей опускает ногу с кровати

    не опускает ногу с кровати

    19

    22,9%

    19

    27,9%

    6

    7,2%

    6

    8,8%

    13

    15,7%

    13

    19,1%

    Опускает ногу с кровати
    из-за болей без отека стопы

    13

    15,7%

    13

    19,1%

    Поднимает ногу на кровати
    из-за болей без отека стопы

    2

    2,4%

    2

    2,9%

    Маршрут ходьбы менее 25м

    55

    66,3%

    53

    77,9%

    Маршрут ходьбы 25-70м

    13

    15,7%

    5

    7,4%

    Маршрут ходьбы более 70м

    15

    18,1%

    10

    14,7%

    Характеристика больных ХИНК в III группе кластеров (маршрут ходьбы до 25м; судороги) представлена в таблицах 10-12.

    Таблица 10.

    Тяжесть повреждения тканей
    при ХКИК Характеристика
    показателей нарушений САКНК

    Одноэтажный блок наиболее
    пораженной конечности

    Многоэтажный
    блок наиболее
    пораженной конечности

    Количество пораженных ног
    (окклюзии и стенозы)

    Наиболее пораженная
    конечность

    Уровень окклюзии

    Уровень окклюзии

    Аорто-
    подвздошная

    Бедренно-
    подколенная

    Периферическая

    Периферическая +
    вышерасположенная

    С одной стороны

    С двух сторон

    АД на ЗББА
    ≤ 50 мм рт.ст.

    Кровоток на
    ЗББА отсутствует

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Маршрут
    ходьбы
    до 25м

    Судо-
    роги

    Нарушение
    трофики тканей

    1

    1

    7

    13

    7

    0

    14

    2

    15

    14

    14

    2

    2

    0

    0

    0

    Нарушение трофики
    тканей + язвыи некрозы

    0

    0

    0

    1

    1

    4

    40

    31

    1

    5

    40

    31

    32

    20

    24

    15

    Всего:

    %

    1

    1,4

    1

    1,9

    7

    10,0

    14

    26,9

    8

    11,4

    4

    7,7

    54

    77,1

    33

    63,5

    16

    22,9

    19

    36,5

    54

    77,1

    33

    63,5

    34

    48,6

    20

    38,5

    24

    34,3

    15

    28,8

    Таблица 11.

    Субъективные ощущения
    в наиболее пораженной конечности

    Количество больных

    Маршрут ходьбы до 25м

    Судороги

    Боли в ноге в покое

    70

    100,0%

    52

    100,0%

    Постоянные боли в ноге в покое днем и ночью

    20

    28,6%

    13

    25,0%

    Постоянные боли в ноге в покое ночью

    50

    71,4%

    39

    75,0%

    Ощущение зябкости в стопе в покое

    49

    70,0%

    44

    84,6%

    Ощущение жжения в стопе в покое

    21

    30,0%

    14

    26,9%

    Ощущение сдавления в стопе в покое

    21

    30,0%

    16

    30,8%

    Ощущение распирания в стопе в покое

    0

    0,0%

    0

    0,0%

    Ощущение онемения в стопе в покое

    30

    42,9%

    25

    48,1%

    Ощущение «ползания
    муравьев» по ногам в покое (парестезии)

    2

    2,9%

    1

    1,9%

    Ощущение слабости в ногах
    (ноги «плохо слушаются», больной не может
    волевым усилием заставить ноги
    быть устойчивыми при ходьбе)

    11

    15,7%

    6

    11,5%

    Таблица 12.

    Объективные клинические симптомы
    с наиболее пораженной конечности

    Количество больных

    Маршрут ходьбы до 25м

    Судороги

    Наличие трофических изменений в ноге

    70

    100,0%

    52

    100,0%

    Постоянные судороги мышц
    в ноге днем и ночью
    (болезненные преходящие контрактуры
    в суставах конечности)

    29

    41,4%

    52

    100,0%

    Наличие язв и некрозов на стопе

    41

    58,6%

    27

    51,9%

    Отек стопы, из них:
    из-за болей опускает ногу с кровати
    не опускает ногу с кровати

    12

    17,1%

    12

    23,1%

    10

    14,3%

    10

    19,2%

    2

    2,9%

    2

    3,8%

    Опускает ногу с кровати
    из-за болей без отека стопы

    8

    11,4%

    7

    13,5%

    Поднимает ногу на кровати
    из-за болей без отека стопы

    2

    2,9%

    2

    3,8%

    Маршрут ходьбы менее 25м

    70

    100,0%

    30

    57,7%

    Маршрут ходьбы 25-70м

    0

    0,0%

    10

    19,2%

    Маршрут ходьбы более 70м

    0

    0,0%

    12

    23,1%

    Обсуждение.

    Как следует из таблицы 1, у больных с ХКИК 2-х этажный блок в наиболее пораженной конечности наблюдается в 65% случаях (74 больных), одноэтажный блок на разных уровнях в 35% (40). Поражение артерий на 2-х ногах было 79% (90), а на одной 21% (24). АД на ЗББА было ≤ 50 мм рт.ст. в 42% (48), а 58%(66) – выше 50 мм рт.ст. Кровоток на ЗББА не определялся в 34% (39), а в 66% (75) кровоток на ЗББА регистрировался.

    И так, каждый из 114 больных ХКИК имел свой набор показателей нарушения САКНК. В 58 % АД на ЗББА наиболее пораженной конечности было выше критического, но боли в покое оставались.

    Как следует из таблицы 2, у включенных в исследование больных ХКИК, боли в ноге в покое наблюдались в 100% случаях (114), при этом постоянные боли в покое днем и ночью были в 25,4% (29), а только ночью в 74,6% (85). Зябкость в стопе в покое в 70,2% (80), а жжение в стопе в покое в 28,9% (33).

    Таким образом, помимо генерации болевой чувствительности в покое в 100%, у больных ХКИК в 99,1% (p<0,01) отмечается нарушение процессов теплообразования и генерация температурной чувствительности с конечности. Ощущение сдавления в стопе в покое в 39,5% (45), а распирания в 0% (0), т.е. у больных ХКИК генерация тактильной чувствительности с наиболее пораженной конечности в покое происходит на фоне атрофии и уменьшения объема конечности на периферии.

    Ощущение онемения в стопе в покое отмечалось в 47,3% (54). Возможно, этот вид субъективного ощущения связан с тактильной чувствительностью. У 3,5% (4) больных ХКИК отмечено наличие парестезии в ноге в покое (генерация особого вида тактильной чувствительности). У 12,2% (14) больных ХКИК отмечено наличие ощущения слабости в ноге при ходьбе.

    Как следует из таблицы 3, у включенных в исследование больных ХКИК, наличие трофических изменений в ноге отмечается в 100% (114) случаях; частые судороги мышц в ноге днем и ночью в 45,6% (52); наличие язв и некрозов на стопе в 38,6% (44); отек стопы у 16,7% (19) и только 5,3% (6) опускали ногу с кровати, а 11,4% (13) ногу не опускали; 11,4% (13) больных опускали ногу с кровати без отека стопы; 1,7% (2) поднимали ногу на кровати без отека стопы. Резкое уменьшение маршрута ходьбы до 70м и менее отмечалось у 82,5% (94) больных.

    Как следует из таблиц 1,2,3, больные с диагнозом ХКИК имели в 100% следующие критерии идентификации:

    1. Боли в ноге в покое.

    2. Окклюзия магистральной артерии ноги.

    3. Трофические изменения тканей ноги.

    У 99,1% (80+33) больных отмечалась генерация температурной чувствительности со стопы в покое (зябкость – 80, жжение - 33). У 43% (49) больных отмечалась генерация тактильной чувствительности со стопы в покое (45 – сдавление, 4 - парестезии).

    При поражении магистральной артерии наиболее пораженной конечности в 100% случаях, многоэтажный блок ее отмечался только в 65% (74), а поражение магистральных артерий на обеих ногах отмечалось у 79% (90) больных.

    На наиболее пораженной ноге АД на ЗББА ≤ 50 мм рт.ст. отмечалось у 42% (48), а отсутствие кровотока на ЗББА отмечено только у 34% (39) больных.

    Полученные результаты позволяют утверждать (p<0,01), что постоянная генерация болевых и температурных ощущений, трофические расстройства тканей, ограничение маршрута ходьбы до 70м из-за болей вызваны не нарушением магистрального артериального кровотока в нижней конечности, хотя есть окклюзия магистральной артерии ноги.

    Как показал анамнез, все больные, включенные в исследование, отмечали до появления болевых ощущений в ноге в покое, что их беспокоили ощущения зябкости или жжения в ноге. 39,5%(45) больных отмечали ощущение сдавления в стопе; ощущение распирания в стопе никто из 114 больных ХКИК не отметил. 47,3% (54) больных отмечали, до появления болевых ощущений в покое, ощущение онемения в стопе в покое. Можно считать установленным, что до появления генерации болевых ощущений в тканях конечности на периферии нарушаются процессы теплообразования, что вызывает генерацию тепловых ощущений (зябкости и жжения). При длительном нарушении процессов теплообразования в стопе, в ней возникают условия для генерации болевых ощущений. Эти условия проявляются нарастанием процессов дистрофии и атрофии тканей конечности. Последние ведут к повреждению анатомического артериального русла конечности, изменению физико-химических и биохимических свойств крови и вторичному ухудшению артериального кровообращения в нижней конечности.

    Приведенные умозаключения требуют дополнительных исследований для выяснения их значения для профилактики отмирания конечности.

    Как следует из таблицы 4, у кластеров I группы отмечается практически процент (74,1; 72,5; 74,0) наличия многоэтажной окклюзии наиболее пораженной конечности, а также одинаковый процент (72,9; 77,5; 74,0) наличия окклюзий магистральных артерий обеих ног. Таким образом, у больных ХКИК, при наличии постоянной генерации субъективных ощущений зябкости, ночных болей, онемения со стопы в покое, - одновременно наблюдается, свыше, чем у 70% больных, многоэтажные окклюзии магистральной артерии наиболее пораженной конечности, свыше, чем у 70% больных окклюзии магистральных артерий обеих ног и свыше чем у 50% больных отмечаются язвы и некрозы при наличии 100% трофических изменений тканей.

    Из таблицы 5 следует, что субъективные ощущения ночных болей, зябкости, жжения, онемения и сдавления могут поочередно наблюдаться у одного и того же больного. Это говорит о том, что в разные интервалы времени у больных ХКИК интенсивность процессов, которые отражают субъективные ощущения, меняется по величине.

    Из таблицы 6 следует, что у кластеров I группы отмечается ниже 50% наличие постоянных судорог мышц днем и ночью. Только в кластере зябкость наличие язв и некрозов на стопе 52,5% (42). Отек стопы во всех кластерах ниже 17%, а опускание ноги с кровати не связано с отеком стопы. Поэтому классификации больных ХКИК по критериям: отек стопы и опускание ноги, нельзя использовать в клинической практике [3] в виду того, что критерии, - боль в покое, отек стопы и опускание ноги достоверно между собой не коррелируют. Во всех 3-х кластерах маршрут ходьбы менее 25м отмечен более чем у 55% больных.

    Как следует из таблиц 4 – 12, новых критериев однородности (таких как: боль в покое, окклюзия магистральной артерии, трофические расстройства) внутри указанных кластеров установить не удалось.

    Выводы.

    1. У больных с диагнозом ХКИНК наиболее пораженная нога может иметь как одноэтажную (35%),так и многоэтажную (65%) окклюзию магистральной артерии.

    2. У больных с диагнозом ХКИНК поражение магистральных артерий может быть как на одной ноге (21%), так и на двух ногах (79%).

    3. У больных с диагнозом ХКИНК АД на ЗББА наиболее пораженной ноги ≤50 мм рт.ст. отмечено только в 42% случаях, а кровоток не определяется только в 34%.

    4. Постоянная генерация субъективных ощущений в ноге (боль, зябкость, жжение, сдавление, онемение, парестезии) в покое не зависит ни от величины АД в магистральной артерии стопы, ни от наличия кровотока в ней, ни от вида уровня окклюзии, ни от количества этажей окклюзии, ни от количества пораженных ног.

    5. У больных с диагнозом ХКИНК морфологические нарушения в САКНК на фоне 100% трофических изменений тканей превышают 50% случаев (многоэтажная окклюзия – 65%, окклюзии артерий на обеих ногах – 79%), а отклонение от нормы величины ЛАД и скорости кровотока, - меньше 50% (АД на ЗББА ≤50 мм рт.ст - 42%, отсутствие кровотока на ЗББА – 34%).

    6. У больных с диагнозом ХКИНК в покое в ноге, помимо генерации субъективных болевых ощущений (100%), одновременно наблюдается генерация субъективных температурных ощущений (99,1%, р<0,01), а так же тактильных ощущений (44%).

    7. Для постановки диагноза ХКИНК необходимы следующие критерии идентификации:

    1. Ощущение боли в ноге в покое – 100% случаев:

    2. Температурные ощущения в стопе в покое – 99,1%;

    3. Окклюзия магистральных артерий ноги – 100%;

    4. Трофические нарушения (расстройства) тканей ноги – 100%;

    5. Ограничение маршрута ходьбы из-за болей или слабости в конечности – 100%.

    1. Установленные критерии идентификации больных с диагнозом ХКИНК не являются критериями нарушения магистрального кровообращения в ноге, а, следовательно, не могут быть использованы для обоснования показаний к реконструктивной операции.

    2. Для постановки диагноза ХКИНК у исследованной группы больных нельзя использовать следующие критерии идентификации:

    1. Отек стопы – 16,7% случаев;

    2. Опускание ноги с кровати из-за болей с отеком стопы - 5,3%;

    3. Маршрут ходьбы менее 25м – 61,5%;

    4. Наличие язв и некрозов на ноге – 38,6%;

    5. Опускание ноги с кровати из-за болей без отека – 11,4%.

    1. В связи с тем, что у исследованной группы больных с диагнозом ХКИНК не найдено научно-обоснованных критериев для показания к реваскуляризирующей операции, поэтому диагноз с формулировкой ХКИНК не является прямым показанием к операциям на магистральных артериях.

    2. Определения КИК (ХКИНК), приведенные в Национальных рекомендациях, не являются умозаключениями, опирающимися на результаты исследований у больных, включенных в группу исследования по субъективным и объективным клиническим симптомам. Последние должны наблюдаться у каждого больного с диагнозом ХКИНК (КИК).

    3. Проведенное исследование показало, что установленные критерии идентификации больных с диагнозом ХКИНК не пригодны для идентификации определений КИК, приведенных в Национальных рекомендациях.

    4. Научное определение патологического процесса (понятия, диагноза) у человека, должно состоять из набора критериев идентификации, представляющих собой субъективные и объективные симптомы (явления), наблюдаемые у больного.

    Заключение.

    Данное исследование и др. [4-9] доказали, что определения КИК (ХКИНК) и классификации тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А.В. Покровскому, по Рутерфорду, изложенные в Национальных рекомендациях, не пригодны для создания однородных групп больных с хроническими окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей (основная и контрольная) для проведения РККИ.

    Следовательно, эти определения и классификации не могут применяться для разработки новых методов профилактики и лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей и ХКИК. Эти определения и классификации не позволяют выполнять требования Национального стандарта РФ (ГОСТ Р 52379-2005). Надлежащая клиническая практика (GCP) [11,12].

    Необходимо срочно созвать Всероссийскую научно-практическую конференцию для выяснения, что делать?, т.к. показатели временной нетрудоспособности, смертности и инвалидности в РФ от этих заболеваний значительно превышают общеевропейские. Россия вымирает от сосудистых заболеваний, а это уже не только проблема для научных медицинских обществ, а первоочередная задача для Министерства здравоохранения и социального развития.

    В связи с тем, что результаты исследований, изложенные в данной статье, противоречат основным положениям Национальных рекомендаций, разработанных рабочей группой Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗ и СР РФ и Экспертной группой по подготовке рекомендаций, то Решение о созыве конференции должен принять Министр МЗ и СР РФ.

    Такая же конфликтная ситуация возникла в связи с опубликованием документа Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2010г. [10]. В этом документе рекомендуют для диагностики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей использовать международную классификацию СЕАР, непригодность которой для РККИ была доказана[13].

    Редакция журнала «Ангиология и сосудистая хирургия» отказала в публикации научной статьи о непригодности классификации СЕАР для РККИ для исключения возможности острой научной дискуссии. Вопрос жгучий, но замалчивается. А высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидности от хронических заболеваний вен нижних конечностей в стране не снижаются.

    На ежегодных конференциях по вопросам профилактики и лечения сосудистых заболеваний, проводимых в РФ, нет дискуссий о новых предложениях снижения смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности от этих заболеваний. Одна из главных причин недостаточной эффективности профилактики и лечения сосудистых заболеваний изложена в этой статье.

    литература/references.

    1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. – М., 2010.

    2. Амбулаторная ангиология: Руководство для врачей. / В.Ф. Агафонов, В.В. Андрияшкин, В.Ю. Богачев, Л.Н. Богданец и др. / Под общей ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. – М.: Литтерра, 2009. – 328с.: ил.

    3. Савельев В.С., Кошкин В.М, Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 216 с.: ил.

    4. Епифанов А.Г., Епифанова Е.А. Как улучшить результаты лечения сосудистых больных в условиях муниципального здравоохранения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 14:4:113-114; Приложение. 22 Международная конференция. г.Москва. Тезисы докладов.

    5. Епифанов А.Г., Епифанова Е.А. Актуальные вопросы профилактики и лечения больных мультифокальным атеросклерозом с тяжелой степенью хронической ишемии нижних конечностей в условиях муниципального здравоохранения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 14:4:115-116; Приложение. 22 Международная конференция. г.Москва. Тезисы докладов.

    6. Епифанов А.Г., Епифанова Е.А. Как увеличить продолжительность жизни больных после реконструктивных операций на сосудах? Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 15:2:125-126; Приложение. 21 Международная конференция. г.Самара. Тезисы докладов.

    7. Епифанов А.Г., Епифанова Е.А. Хроническая критическая ишемия конечностей. Российский научный журнал 2007; 1: 135-143.

    8. Епифанов А.Г., Епифанова Е.А. Хроническая критическая ишемия конечностей, как критерий несостоятельности ангиологии в объяснении и лечении восходящего некроза тканей конечности на фоне болей покоя и необходимости внедрения в здравоохранение РФ нового вида специализированной стационарной медицинской помощи. Рязань, 2006г. – 23с.

    9. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции 13-15 октября 2005г. Актуальные вопросы профилактики ампутаций конечности по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей. Рязань., 2005г. – 188с.

    10. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, основанные на принципах доказательной медицины. Документ, согласованный экспертами. Самара. 2009; 1-79.

    11. Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации. ОСТ 42-511-99.

    12. Надлежащая клиническая практика. ГОСТ Р 52379-2005.

    13. Епифанов А.Г., Епифанова Е.А. К вопросу о хронических заболеваниях вен, хронической венозной недостаточности нижних конечностей, классификации СЕАР и принципах доказательной медицины (или почему Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ не могут применяться в практическом здравоохранении). Рязань, 2010. – 32с.

    On formation of homogenous groups of patients with chronic critical limb ischemia for randomized controlled clinical research in case of chronic occlusive lesions of lower limbs

    A. G. Epifanov, E. A. Epifanova

    Municipal healthcare organization Municipal clinical hospital № 10,

    Medical center of high technologies. Ryazan, Russia

    The article gives results of the researches, that cast doubt on scientific definitions of critical limb ischemia (CLI) and classification of chronic limb ischemia severity (ChLI) introduced in National recommendations on treatment of patients with vascular arterial pathology (2010). The definitions of the CLI and ChLI severity classification, as mentioned in the article, do not allow creating of homogenous groups of patients for randomized controlled clinical research. Their use in clinical practice is incompetent because it contradicts the National standard of Russian Federation GOST R 52379-2005. Taking into account that major scientific theses are doubted, the authors suggest to convene emergently Russian scientific-practical conference to solve this urgent question.

    Key words: critical limb ischemia (CLI), classification, degrees, chronic limb ischemia (ChLI), National recommendations, National standard, chronic venous diseases (CVD), peripheral arteries diseases (PAD), randomized controlled clinical research (RCCR).

    _____________________________________

    Адрес для корреспонденции

    А.Г. Епифанов,

    ул. Мервинская, д.25

    390044 Рязань, Россия

    Тел: +7(4912) 46-06-35

    27-36-30

    35-06-02

    е-mail: feedback@doc-epifanov.ru

    ___________________________________

    Correspondence to:

    A.G. Epifanov,

    ul. Mervinskaya, 25

    390044 Ryazan, Russia

    Tel: +7(4912) 46-06-35

    27-36-30

    35-06-02

    е-mail: feedback@doc-epifanov.ru

    Вернуться в раздел Наука



    Вам понравилась эта статья? Поделитесь полезной информацией с друзьями:

      Начало | Лечение | Наука | Производство | Информация | Контакты Copyright © 2000-2016  ООО Клиника Епифанова